増える多種のアレルギー疾患

先進国においてアレルギー疾患は急増しています。
これは現代社会のさまざまな環境変化、多様化する食生活により、目にみえない人間自身の免疫機能の障害あるいは変化が起こったものであり、花粉症やアトピー性皮膚炎をはじめとする様々なアレルギー性疾患の発生・増加しています。

このような多様化かつ複雑なアレルギー疾患は難解な疾患であり、その診断・対応は非常に難しいものです。

歯科材料とアレルギー

歯科臨床においても多種多様な歯科材料をアレルゲンとするアレルギ一性疾患が増加しています。その中の一つに過ぎないかもしれませんが、歯科材料の中でドクターにも患者さんにも治療の上で欠かせない歯科金属に対するアレルギー（歯科金属アレルギー）は非常に大きな問題です。
この金属アレルギー患者は当然のことながらネックレスやピアスなどの装飾品による金属アレルギーに関する既往も多く、その後に発症した皮膚・粘膜疾患で悩んでいる患者さんは年々増加傾向にあります。

わが国では、1970年代に中山による扁平苔鮮の報告と金屑アレルギー起因の掌蹠膿疱症の報告を筆頭に、口内炎、湿疹、扁平苔癬のほか、舌病症、掌蹠膿疱症、接触性皮膚炎などの多種多様です。
私はこの歯科金属アレルギー患者の診断およびその治療を東北大学病院保存修復科において約10年間たった一人でその対応をして来ました。

歯科医療の功罪と現代病としてのアレルギー

歯科金属アレルギーは明らかに現代病です。日本の闇雲に使用されてきた金属、また日本歯科医療において闇雲に使われてきた歯科用金属の代償がアレルギー疾患として帰ってきたわけです。

歯科金属アレルギー患者は当然のことながら、アレルギー疾患すなわち病気です。
しかし、それに対する治療は金属を使わない治療に繋がり、保険が効かない自費治療になるケースが非常に多いのが現状です。特殊治療ですのである意味仕方ないかもしれませんが、自分が診断した金属アレルギー患者さんは普通の自費治療より少し優遇して対応しております。

当院での対応は？

歯科学会誌に東北大学病院在籍中の過去10年間積み上げてきた歯科金属アレルギー患者の対応、クリニック開業後の20年間の経験を生かした診断、考え方、歯科領域の抗原除去療法により金属アレルギー患者に対応しています。

金属アレルギーの診断

問診・医科との連携について

まず、来院した金属アレルギー関連疾患患者には、問診によりスクリーニングを行い、主訴、現症は当然ながら、以下の項目についても必ず調査する必要があります。

1. アレルギーに関する既往（とくにラテックスアレルギー・化学物質過敏症は注意）
2. 難治性皮膚炎の有無
3. 金属との接触の機会や頻度（日常生活・職業等）
4. 金属との接触と皮膚炎の発現の時間的な一致
5. その他の物質との接触の機会の有無
6. 歯科治療と皮膚・粘膜疾患の時間的な一致

これら問診により金属アレルギーが疑わしい症例は、パッチテストや臨床検査に進むことになります。
パッチテストは医科との連携も必要です。昨今、歯科の診療でも金属アレルギー患者は認識され、CADCAM冠への置換、代替金属チタンの摘要拡大などが保険診療でも認められる様になってきました。ただし、疾患として認識された場合のみです。保険診療では医科の診断の文書が要件となっています。そのため、30年私は金属アレルギーの診断で使用したパッチテストは現在、医科にお願いするようにしています。

ここ半世紀以上、歯科の診療で頻繁に漫然と使用され続けた金属の価格も各種高騰してきているのも理由の一つです。今、歯科界においても転換期になってきているのも事実です。

主な金属アレルギー関連疾患の診断および治療法

1）口腔扁平苔癖

口腔扁平苔癖は頬粘膜、歯肉および口唇に発現し、好発年齢は中高年の女性に争い難治性皮膚粘膜疾患です。白板症、尋常性天疱瘡や多形性紅斑が要鑑別疾患です。悪性化のケースも存在するため、病理確定診断は欠かせません。長期経過を要した症例においては、その病態変化がみられた場合において適宜病理確定診断を依頼しています。

臨床検査項目には、末梢血一般、肝機能一般、HCV抗体および抗核抗体があげられます。（とくにC型肝炎抗体陽性は合併症のケースもよくみられます。）これはC型肝炎ウイルス（HCV）が直接抗原として働いている可能性、あるいはその感染により生じた免疫、防御系統の異変が疾患に影響を与えている可能性もあります。
そのため、HCVの加療が扁平苔癬の改善に作用するケースもあります。
1つにその好発年齢より、更年期によるホルモンのアンバランスの影響があげられています。また降圧剤、向精神薬、利尿剤、メチコバール等の薬剤アレルギーが原因の場合もあるため、医科における投薬の種類等は把握し、炎症時期との一致性がみられる場合は変薬を依頼することも有効です。

扁平苔癖は金属アレルギー関連疾患とされており、その精査は必須です。しかし、その病因はいまだ確定していない疾患です。

扁平苔癬の治療法は、ステロイド（ケナログ、デスパコーワ、デキサルチン）軟膏の応用アフタッチ外用。内服では、ビタミンA（チョコラA剤、ビタミンA酸（チガソン）、セファランチン内服です。食事等もつらい重症例では、リドカイン含有の洗口液で痛みを抑える膜をつくり対応する場合もあります。その他、皮膚科領域では長波紫外線療法のUVA照射法（Ulutraviolet-A：UVA）と、ソラレン（Psoralen：P）の内服療法を併用したPUVA療法）が応用される場合もあります。

2）接触性皮膚炎

接触性皮膚炎は接触性アレルギーが疑われる皮膚・粘膜疾患の総称です。そのため、全身性では歯科金属疹、口腔領域では口内炎・口唇炎・歯肉炎等が代表例です。
接触性アレルギー症状は上皮剥離、びらん、潰瘍、出血、肉芽腫形成が一般的です。一次治療として医科による対症療法であるステロイドや抗ヒスタミン剤外用を行い、経過が長く金属の装飾品等でのアレルギー自覚症状の既往がある場合に金属アレルギー精査をすべきです。

遠隔地症状発現に対しては、重篤な場合は血行性感染より全身性接触性皮膚炎になる場合もありますが、抗原除去療法を行っても、完全治癒にまで至った例は少ないです。そのため、私たちは臨床症状がアレルゲン修復物に近接する部位に限局する症例を中心に加療を行っています。症例を選択しているため、金属抗原除去療法を行った接触性皮膚炎の患者は高確率で治癒する可能性が高いです。

3）掌蹠膿疱症

掌蹠膿疱症は手掌や足蹠皮下に多発する小水痘の発疹を起こす疾患です。病態が重症になった場合、鎖骨、胸骨および肋骨等の骨関節炎を併発する場合もあります。以前は、扁桃および口腔領域における病巣感染、ついで金属アレルギーが病因とされていました。しかし、最近になり掌蹠膿疱症患者は特異的に腸内細菌のアンバランスによるビオチン欠乏が認められることが示されています。こちらもその病因はいまだ確定していない疾患です。

掌蹠膿疱症患者の治癒例は、内科的にビオチン療法による治癒、今までのような扁桃摘出術や歯科における口腔内病巣感染、金属抗原除去療法と様々です。

掌蹠膿疱症性骨関節炎併発の重症例は皮膚科と連携して、鎮痛剤投与やステロイド対症療法を併用し、急性症状の緩和し、医科との連携で内科的なビオチン療法、耳鼻咽喉科における扁桃摘出治療および歯科領域の病巣感染部位の治療をすべきです。

それでも治癒傾向を示さない場合にはじめて金属アレルギー精査、それに基づく金属抗原除去療法と進めますが、これは最終手段です。

これからの歯科金属アレルギーの治療について

過去30年間、金属アレルギー患者の診断・分析・抗原除去療法治療に従事してきて、代表的な金属アレルギー関連疾患とされている扁平苔癬をはじめ、掌蹠膿疱症や接触性皮膚炎などに対応してきました。

扁平苔癬や接触性皮膚炎における金属アレルギーの位置づけは、臨床症状発症部位とアレルゲンの近接がある場合に限って、積極的に抗原除去療法を行っています。確実性のある症例を選別しても金属抗原除去療法の奏功率はその5割程度であることが現実です。

難治性疾患に対応するため、患者のメンタルも配慮が特に必要であり、また医科との連携、医学的な知識と対応を知って事前に患者に提示しておかなければなりません。